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Infections bactériennes sévères chez les nourrissons de moins de 3 mois

Résultats d’une étude de l’OMS évaluant les signes prédictifs d’infection


-  5 millions de nouveau-nés meurent chaque année dans les PED

- principale cause des décès infantiles : l’infection

SIGNES CLINIQUES PREDICTIFS :

1. Facteurs de risques obstétricaux

Grossesse : - syndrome fébrile dans les semaines précédant l’accouchement - notion d’infection urinaire ou de leucorrhées - rupture prolongée de la poche des eaux (plus de 24 heures)

Accouchement

- fièvre

- travail prolongé, inefficace

- liquide amniotique teinté, purée de pois ou fétide

- aspect pathologique du placenta

Naissance :

- prématurité

- score d’APGAR bas (cf document 1)

- détresse vitale secondaire inexpliquée

2. Examen clinique de l’enfant

- ne pas négliger le simple fait que la maman trouve son enfant changé

- rechercher

* des modifications du comportement, du sommeil ou de l’alimentation

* une température supérieure à 37°8 C ou inférieure à 36° C

* des difficultés respiratoires (l’enfant s’étouffe au moment des tétées)

* si l’enfant semble enrhumé

* toux nocturne

* sudation importante pendant le sommeil (vêtements mouillés)

* selles plus liquides et plus nombreuses que d’habitude

* vomissements.

3. Signes de gravité

- Troubles hémodynamiques

* pâleur, teint gris, cyanose péribuccale et des extrémités, marbrures

* allongement du temps de recoloration cutanée (>3 secondes)

- Troubles neurologiques

* troubles de conscience, somnolence

* hyporéactivité ou agitation

* hypo ou hypertonie

* mouvements anormaux, convulsions

* tension anormale de la fontanelle ( fontanelle bombante ou déprimée... )

- Signes de détresse respiratoire

* troubles du rythme : polypnée, irrégularités, pauses (pauses "normales" : < 10 secondes et asymptomatiques)

* signes de lutte (cf document 2) : tirage intercostal, sus et sous-sternal, entonnoir xyphoïdien, battement des ailes du nez, geignement expiratoire

* crépitants inspiratoires à l’auscultation

-Autres signes

* déshydratation (pli cutané de la région sous claviculaire, dépression de la fontanelle, yeux creux, excavés, sécheresse des muqueuses...)

* palpation abdominale : ballonnement, hépatomégalie ou hépatosplénomégalie

- Items les plus fiables pour identifier les jeunes enfants à haut risque de décès : âge, poids, température, polypnée, difficultés à téter, crépitants, cyanose, convulsions, anomalies radiologiques, hyporéactivité, modifications du comportement.

PRINCIPAUX GERMES EN CAUSE : Staphylococcus aureus (lésions cutanées inflammatoires, gale), Streptococcus pneumoniae (pneumocoque : 50% des méningites après une semaine de vie), Streptococcus pyogènes, Escherichia coli. (Salmonella spp : fréquemment associées à la malnutrition).

CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES :

- différenciation clinique

* du germe en cause quasi impossible

* entre les septicémies, méningites et pneumonies chez les nourrissons de moins de trois mois très difficile, voire impossible

- le risque de diffusion des formes "localisées" d’infections (pneumopathie, infection urinaire) doit les faire considérer comme potentiellement septicémiques et les faire traiter comme telles

- traitement initial idéalement par voie parentérale (IV ou IM)

- association de première intention ampicilline + gentamicine convenable (mais fréquente résistance du staphylocoque et du pneumocoque à la pénicilline)

- traitement d’emblée par une C3G (idéal dans les infections à pneumocoque, à salmonelles et autres bacilles gram négatifs), (C3G : céphalosporine de 3ème génération : cefotaxime (Claforan®), ceftriaxone (Rocéphine®)) quand celle-ci est disponible ou financièrement accessible

* surtout dans les cas particulièrement graves ou lorsqu’une méningite est certaine (PL : LCR louche, germes présents sur la coloration au MGG)

* association d’un aminoside (gentamicine) utile dans les 48-72 premières heures

- lésions cutanées suggérant une septicémie à staphylocoque : antibiotique anti-staphylococcique (pénicilline M, oxacilline)

- changer le traitement antibiotique ou en l’absence d’amélioration au bout de 48 heures ou en cas d’aggravation avant ce délai :

* si possible en fonction des résultats bactériologiques

* adjonction d’oxacilline (antistaphylococcique), en plus de l’association ampiciline-gentamicine

* si l’antistaphylocoque était déjà donné, utiliser une C3G ou du chloramphénicol (utilisable en IM à cet âge si les doses et les intervalles d’administration sont corrects) (améliore la couverture

 
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