Oedèmes généralisés de l'enfant

 

par Bernard Lagardère*

* Pédiatre, Hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt, France.

Les údèmes correspondent à un excès d'eau dans les tissus sous-cutanés. Ils peuvent être le résultat de différents mécanismes qu'il faut savoir reconn2citre. Devant un tableau d'údèmes généralisés de l'enfant, différentes questions diagnostiques doivent être posées: s'agit-il d'údèmes, et sont-ils généralisés? Y a-t-il des signes de gravité? Quel en est le mécanisme pour en reconnaître la cause ?

I. S'agit-il d'údèmes?

 a. Il faut faire la différence entre un syndrome údémateux et une couche sous-cutanée graisseuse épaisse d'un gros nourrisson obèse. Les údèmes s'accompagnent d'une prise de poids inhabituelle sur quelques jours, et pour la famille l'aspect de l'enfant a changé.

b. Il faut savoir si les údèmes sont généralisés ou localisés, c'est-à-dire s'ils peuvent être expliqués par une cause locale (traumatisme, infection, etc.) ou un mécanisme général. Souvent des údèmes généralisés, lorsqu'ils sont modérés, ne s'observent que dans les régions déclives (pieds, lombes), ou au niveau du visage. Tout údème siégeant dans plusieurs endroits à la fois est a priori un údème généralisé.

Il. Y a-t-il des signes de gravité ?

 L'examen clinique doit préciser l'étendue de l'údème, noter par écrit le poids, la tension artérielle, le pouls, les signes digestifs et cutanés associés.

Trois situations peuvent être rapidement préoccupantes :

- un údème extensif, débutant à la lèvre supérieure et s'étendant à la face, avec l'apparition de signes laryngés : gêne à l'inspiration qui devient bruyante. On craint alors un údème de Quincke et il existe un danger d'asphyxie aiguë. Il faut faire une injection d'adrénaline sous-cutanée de 1/2 à 1 millilitre (solution à 1 pour mille). On peut ajouter une injection de corticoïdes (une demie ou une ampoule de dexaméthasone intramusculaire) ;

- une malnutrition avec diarrhée. La présence d'údèmes généralisés fait craindre une malnutrition avec carence prédominante en protides, lorsqu'il existe une amyotrophie et un déficit pondéral. Sur ce terrain, la diarrhée avec déshydratation est un signe de gravité. fi faut, si possible, apporter par voie veineuse des "grosses molécules", pour retenir l'eau perfusée dans les veines;

- une hypertension artérielle. Les údèmes, d'origine rénale, s'accompagnent alors d'une hématurie trouvée à la bandelette. Il y a un danger de convulsion et d'insuffisance cardiaque. Le traitement diurétique doit être donné rapidement.

III. Quel en est le mécanisme ?

Deux types d'údèmes sont possibles:

1. Des údèmes de stase

Ils sont liés à l'accumulation passive d'eau dans les espaces sous-cutanés. Ils peuvent correspondre à deux mécanismes:

- une trop grande quantité d'eau est retenue par l'ensemble de l'organisme, dont une partie se retrouve dans les espaces sous-cutanés. C'est le cas lorsque le rein n'en a pas évacué suffisamment (glomérulonéphrite aiguë), ou lorsque le cúur n'a pas assez de force pour assurer un débit rénal suffisant (insuffisance cardiaque) ;

- la quantité d'eau extracellulaire est à peu près normale, mais la proportion habituelle ne peut être retenue dans les vaisseaux sanguins : la plus grande partie part dans les espaces sous-cutanés. C'est le cas lorsqu'il n'y a pas assez de protides (albumine) dans le sang pour y retenir l'eau. Ce sont des údèmes hypoprotidémiques.

Les údèmes de stase sont mous, ternes, indolores, gardent la marque des vêtements ou du doigt appuyé. Ils prédominent aux régions inférieures du corps: les membres inférieurs chez l'enfant qui marche, la région dorso-lombaire chez l'enfant qui reste allongé.

2. Des údèmes inflammatoires

Ils correspondent à un afflux actif de liquide accompagnant une réaction inflammatoire: rougeur, chaleur, et parfois douleur.

Les údèmes inflammatoires peuvent s'observer dans toutes les régions du corps. Ils sont élastiques et ne gardent pas la marque des vêtements ni des doigts de l'examinateur. La peau est souvent luisante, parfois siège d'une éruption. l peut y avoir de la fièvre et d'autres manifestations inflammatoires (douleurs articulaires et arthrites).

IV. Quelle en est la cause ?

L'identification du mécanisme permet celle de la cause.

1. Les údèmes de stase

a. Les údèmes normoprotidémiques

Il s'agit le plus souvent de glomérulonéphrite, ou d'insuffisance cardiaque.

- La glomérulonéphrite aiguë correspond à une atteinte infectieuse de la région corticale des reins. Elle succède le plus souvent à une infection pharyngée ou cutanée à streptocoque, ou à une scarlatine.

Elle est reconnue sur l'association d'údèmes, parfois discrets, prédominant aux membres inférieurs et aux paupières, une hypertension artérielle transitoire, et une hématurie. L'aspect des urines peut être évocateur: plus brun et trouble que rouge. L'examen à la bandelette trouvant des protides et de nombreuses hématies confirme le diagnostic.

Si les údèmes sont très importants ou qu'existe une hypertension artérielle majeure, un traitement diurétique (furosémide 1mg/kg deux fois par jour) est nécessaire pendant quelques jours. De toute façon, un traitement par pénicilline est indiqué pendant dix jours, avec un régime sans sel.

- L'insuffisance cardiaque s'accompagne d'une accélération du pouls et d'un gros foie douloureux. Les údèmes ne sont pas constants. L'insuffisance cardiaque doit être traitée par régime sans sel et diurétiques.

Elle peut être due à deux types de maladies:

- une anomalie des valves ou des cavités cardiaques, liée à des malformations congénitales, ou aux séquelles d'un rhumatisme articulaire aigu ;

- une anomalie du muscle cardiaque (myocardite), le plus souvent d'origine infectieuse (virus, typhoïde, diphtérie).

La prise en charge complète nécessite un service hospitalier spécialisé.

b. Les údèmes hypoprotidémiques

Il s'agit le plus souvent de malnutrition, plus rarement de syndrome néphrotique exceptionnellement d'insuffisance hépatique.

- La malnutrition est de type kwashiorkor, si elle s'accompagne d'údèmes. Il y a d'autres signes de malnutrition (faible poids, modification des cheveux et de la peau). Il n'y a pas de protide dans les urines. Il faut tenter d'établir la courbe de poids pour préciser l'ancienneté des troubles nutritionnels et chercher une cause déclenchante (rougeole, diarrhée, infection respiratoire). Devant un tel tableau, une sérologie VIH est indispensable.

- Le syndrome néphrotique correspond à une anomalie du rein qui laisse passer de grandes quantités de protides dans les urines aboutissant ainsi à une diminution très importante des protides sanguins. Le plus souvent cette anomalie rénale est isolée (syndrome néphrétique pur), avec plusieurs croix de protides dans les urines à la bandelette. L'enfant doit être mis au régime sans sel et orienté vers un centre où l'on pourra, selon les explorations biologiques, commencer un traitement corticoïde de longue durée.

- L'insuffisance hépatique est rare chez l'enfant. Elle peut être aiguë (hépatite) avec parfois ictère et syndrome hémorragique. Elle peut être chronique (cirrhose) avec ascite et troubles de croissance, le plus souvent après une hépatite B passée inaperçue. Il s'agit de situations graves ne pouvant être prises en charge qu'en milieu hospitalier équipé.

2. Les údèmes inflammatoires

On peut les classer en deux catégories:

a. Les údèmes allergiques

Ils surviennent chez des enfants ayant déjà eu des manifestations allergiques (urticaire, toux chronique, asthme) et accompagnent en général des signes cutanés: lésions congestives et prurigineuses d'une urticaire géante.

S'ils débutent à la lèvre supérieure et s'étendent à la face, il faut craindre un údème de Quincke, qui va s'étendre au larynx avec un danger d'asphyxie. De toute façon, il faut essayer d'identifier le produit déclenchant (allergène), pour le supprimer de l'entourage de l'enfant.

b. Les údèmes accompagnant certaines maladies parasitaires

Ils siègent surtout au niveau du visage et de la moitié supérieure du corps:

- ankylostomiase avec anémie et parfois troubles digestifs ;

- trichinose, beaucoup plus rare, avec douleurs diffuses, dans les semaines qui suivent un repas infestant de sanglier, de phacochère ou de porc ;

- trypanosomiase, avec adénopathies de la base du cou et fièvre traînante ;

- loase où les údèmes fugaces se voient au niveau des mains (údème de Calabar), du visage, avec prurit et conjonctivite.

V. Conclusion

Un tableau d'údèmes généralisés chez l'enfant est le plus souvent lié à une malnutrition ou à un syndrome néphrétique que l'on peut distinguer facilement par l'examen des urines. Les autres causes se manifestent plus rarement par un tel tableau, mais c'est une démarche diagnostique rigoureuse et systématique qui permettra de les reconnaître après avoir tenté d'en identifier le mécanisme.

Développement et Santé, n°116, avril 1995