choléra: épidémiologie et principes de la lutte

 

 

par Bernard Morinière

La survenue de quelques cas ou d'une épidémie de choléra est devenue une éventualité fréquente en Afrique depuis 1970. La diarrhée brutale et abondante du choléra

entraîne une déshydratation sévère qui peut être mortelle en quelques heures.

Sans traitement, la mortalité peut atteindre 50 %.

La réhydratation rapide permet de réduire la mortalité à moins de 2 % Le choléra est transmis par les selles des malades et de sujets sains porteurs de vibrions cholériques.

Lutter contre le choléra c'est lutter contre sa transmission:

Epidémiologie

1. Agent pathogène: le vibrion cholérique

2. Réservoir

Le seul réservoir est le tube digestif de l'homme, malade ou porteur sain.

Les malades éliminent des vibrions dans les selles pendant 5 à 7 jours:

nombre de vibrions dans 1 gramme de selle

choléra grave: 10 milliards

choléra bénin: 10 millions

porteur sain : 10 000

Le traitement antibiotique raccourcit la durée d'élimination de vibrions.

Le nombre de porteurs sains est beaucoup plus élevé que le nombre de malades (10 porteurs sains pour 1 malade). Leurs selles sont une source de contamination pour leur entourage et pour l'eau.

La sueur, contaminée par les selles, est un milieu favorable à la multiplication et à la survie des vibrions.

La durée de survie des vibrions émis dans les selles est variable :

1 à 2 jours dans l'eau de rivière,
1 à 2 semaines dans un puits,
1 à 2 mois dans l'eau saumâtre, la vase, les sols humides,
2 à 3 semaines dans certains aliments ou récipients,
plusieurs semaines dans des vêtements humides,
Le vibrion est facilement détruit par le dessèchement, l'ébullition, le chlore.

 3. Transmission

L'homme se contamine en absorbant par la bouche des vibrions cholériques:

Facteurs favorisant la transmission du choléra Absence de latrines.
Consommation d'eau non potable (mares).
Puits non protégés.
Stockage de l'eau dans des récipients insalubres. Utilisation d'engrais humain.
Lavage des aliments avec une peau contaminée.
Manipulation des aliments avec des mains sales.
Consommation de coquillages contaminés. Mouches. Manque d'eau.
Manque d'hygiène du corps, des mains, des vêtements.
Contacts avec les selles ou les vomissements d'un malade.
Contacts avec les cadavres (toilette mortuaire).
Rassemblements (fêtes, marchés, enterrements) qui multiplient les contacts et aggravent les conditions d'hygiène.

4. Modalités épidémiques

On distingue l'état endémique et les poussées épidémiques:

L'état endémique s'observe entre les poussées épidémiques et comporte un faible pourcentage de porteurs sains et quelques cas isolés de choléra.

En zone humide (Asie, littoral et fleuves africains, saison des pluies) les poussées épidémiques durent deux mois environ. Le nombre des porteurs sains augmente (20 à 30 %) et le choléra atteint 2 à 3 % de la population. La transmission est surtout hydrique.

En zone sèche (Sahel) les poussées épidémiques sont brèves mais brutales et imprévisibles. La transmission est surtout directe, d'homme à homme, avec absorption de grandes quantités de vibrions. On trouve jusqu'à 100 % de porteurs sains et le choléra peut atteindre 50 % de la population.

5. Répartition géographique

L'épidémie mondiale actuelle a débuté en Asie en 1960, s'est étendue vers l'ouest, et atteint actuellement tout le continent africain.

Mécanisme de la diarrhée

  Tableau clinique

" Une diarrhée sévère suivie de vomissements, qui tue un adulte en quelques heures, est presque toujours un choléra ". Cependant, au cours d'une épidémie de choléra, plus de la moitié des cas font une diarrhée de gravité moyenne.

Dans les formes graves, le début de la diarrhée est très brutal, jusqu'à 1 litre en une heure, et une déshydratation sévère s'installe en quelques heures.

Le tableau 1 indique les éléments cliniques permettant d'apprécier la gravité de la déshydratation et d'estimer la quantité de liquides perdus qui devront être remplacés par la réhydratation immédiate :

Pendant une épidémie, le diagnostic est facile et l'important est d'entreprendre la réhydratation le plus vite possible.

En dehors d'une épidémie connue, il faut penser au choléra dès les premiers cas suspects, et le faire confirmer par le laboratoire.

Diagnostic au laboratoire

 

Si on ne dispose pas de laboratoire, il faut adresser des prélèvements au laboratoire le plus proche. La méthode de transport la plus simple consiste à plonger dans les selles une bande de papier-buvard (5 cm x 2 cm) et à l'enfermer hermétiquement dans un sachet de plastique en indiquant le nom, la date et le lieu du prélèvement. Ces prélèvements peuvent voyager 15 jours à la température extérieure.

Au laboratoire, on peut mettre en évidence le vibrion cholérique dans un échantillon de selles ou sur un écouvillonnage rectal:

incubation 8 heures à 37 °C en eau peptonée alcaline à 3 % de Na CI, repiquage sur gelose d'isolement TCBS, incubation 8 heures à 37 °C, les colonies sont lisses, jaunes, brillantes, transparentes.

Lutte contre le choléra

1. Traitement des malades

Le choléra guérit en quelques jours, même dans les formes graves, si la réhydratation est précoce et rapide.

Réhydratation veineuse

pour un litre :

chlorure de sodium: 4 g
acétate de sodium: 6,5 g
chlorure de potassium: 1
glucose: 1 0 g

A défaut, on peut utiliser le mélange isotonique (deux litres) plus sérum bicarbonaté à 14 g/litre (un litre). Réhydratation orale

Dans les formes avec déshydratation simple ou moyenne, avec peu ou pas de vomissements, la réhydratation se fait avec les solutions suivantes:

Solution OMS de réhydratation

1 sachet de poudre pour 1 litre d'eau.

Composition:
chlorure de sodium: 3,5 g
chlorure de potassium: 1,5 g
bicarbonate de sodium: 2,5 g
glucose: 20 g
Solution à préparer localement

Dans un jerrican ou un seau de 10 litres d'eau:

Le volume à faire absorber, par petites quantités répétées, pendant les quatre premières heures, est égal à la quantité estimée de liquides perdus (cf. tableau 1). Pour un adulte de 50 kilos avec une déshydratation moyenne, ce volume est de 2,5 litres.

Ensuite, le volume est adapté au volume mesuré des selles, jusqu'à la fin de la diarrhée.

Antibiotiques

Le traitement antibiotique diminue le volume et la durée de la diarrhée. On utilise chez l'adulte:

La possibilité de résistance des vibrions aux cyclines et aux sulfamides nécessite, en cas d'épidémie, de transmettre des échantillons de selles à un laboratoire capable d'effectuer un antibiogramme.

2. Organisation de la lutte contre les épidémies

Tout responsable de santé doit:

Lorsque surviennent un ou plusieurs cas suspects

Il faut Immédiatement

En cas d'épidémie déclarée

Il faudra en outre :

Vaccination

La vaccination ne protège que 50 % des sujets vaccinés, pendant trois à quatre mois seulement. Elle est donc peu efficace comme protection individuelle et comme prévention à long terme d'une épidémie. Cependant, il peut être utile de vacciner une population nombreuse et concentrée (camps de réfugiés) en cas d'épidémie sévissant à proximité.

Conclusion

En période d'endémie déclarée, la réhydratation précoce et intensive de tous les malades diarrhéiques est l'objectif prioritaire et permet de réduire considérablement la mortalité due au choléra, mais elle exige de réunir en quelques jours un matériel et un personnel importants.

C'est avant l'épidémie, c'est-à-dire en permanence, que la lutte contre les facteurs de transmission, par l'amélioration de l'hygiène et l'éducation sanitaire, doit faire diminuer les risques de survenue du choléra.

 

 Développement et Santé, n° 58, août 1985